Ảnh minh họa. Nguồn: TL
Về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, đại biểu Bùi Thu Hằng cho rằng trong quá trình thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế từ năm 2011 đến 2015 quỹ bảo hiểm y tế luôn có kết dư, số dư quỹ dự phòng đã cao hơn mức quy định và Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đã đề cập đến các nguyên nhân gia tăng của chi phí khám, chữa bệnh được cấu thành chủ yếu là từ các nhóm nguyên nhân về mức hưởng của người có thẻ bảo hiểm y tế; về tăng giá dịch vụ y tế; do quy định về thông tuyến.
Chi phí khám chữa bệnh ở tuyến xã quá thấp so với yêu cầu
Đề cập đến quy định về thông tuyến, đại biểu cho biết, năm 2016, số lượng khám chữa bệnh ở tuyến huyện tăng 25%, trong khi đó tuyến xã giảm 10%, mặc dù số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tuyến xã tăng 8%.
Về chi phí khám chữa bệnh ở tuyến xã quá thấp so với yêu cầu khám chữa bệnh của người dân. Trong những năm gần đây, chi phí khám chữa bệnh ở tuyến xã dao động trong khoảng 3-5% tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Thông tuyến cũng là nguyên nhân chính dẫn đến lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế từ phía người bệnh. Số liệu thống kê 5 tháng đầu năm 2017 tại 46 tỉnh, thành phố có 2.769 người đi khám chữa bệnh từ 50 lần trở lên. Bên cạnh đó, thông tuyến cũng làm hợp lý hóa việc chuyển tuyến trên từ các cơ sở y tế tuyến huyện không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của người bệnh. Do vậy, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được giao quỹ nhưng không thể quản lý và kiểm soát được quỹ của mình.
Theo đánh giá của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quy định này đã làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh khoảng 2.500 tỷ trong năm 2016. Nguyên nhân lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, theo đánh giá của Tổng hội Y học tại 4 tỉnh có chi phí khám chữa bệnh gia tăng, bội chi lớn cho thấy các cơ sở y tế sử dụng dịch vụ y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc chưa được thực sự cần thiết chiếm khoảng 5% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc xác định lạm dụng hay không cũng rất khó khăn. Vì công tác giám định bảo hiểm y tế là một lĩnh vực rất phức tạp liên quan đến nhiều văn bản quy phạm pháp luật, quy trình chuyên môn kỹ thuật. Bộ Y tế đã ban hành khoảng 6.000 quy trình chuyên môn kỹ thuật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhưng cũng chưa đầy đủ ở tất cả các chuyên ngành, các lĩnh vực chuyên môn.
Mặt khác, quy trình chuyên môn phải được cập nhật thường xuyên với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Thêm nữa việc áp dụng trong một số trường hợp cụ thể rất khó khăn như những trường hợp bệnh phức tạp khó chuẩn đoán và khó điều trị. Những người thầy thuốc cần phải có sự linh hoạt và kinh nghiệm của người thầy thuốc đứng trước tính mạng của người bệnh và một số trường hợp không thể tuân theo phác đồ quy định điều trị nên trong một số trường hợp không có sự thống nhất giữa cơ quan giám định với cơ sở khám chữa bệnh khi xuất toán các chi phí khám chữa bệnh.
Từ năm 2009 đến nay mức đóng bảo hiểm y tế chưa thay đổi
Về giao quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đại biểu Bùi Thu Hằng cho rằng, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện quỹ bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn sử dụng trong thời gian 1 năm và kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được sử dụng trong năm bằng 90% số thực thu bảo hiểm y tế và 10% là nguồn dự phòng. Theo Quyết định số 812 ngày 19/5/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về giao dự toán kinh phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế năm 2017, quỹ được sử dụng dành cho khám, chữa bệnh là 66.900 tỷ, quỹ dự phòng là 5.600 tỷ. Từ năm 2009 đến nay mức đóng bảo hiểm y tế chưa thay đổi, trong đó các nguyên nhân khách quan dẫn đến quỹ bảo hiểm y tế hàng năm không còn cân đối được, đặc biệt là tăng giá dịch vụ y tế và thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ vào giá dịch vụ y tế và chính sách thông tuyến.
Cho đến hết tháng 9 năm 2017 đã có 39 tỉnh chi từ 100 đến 161% quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cả năm. Tổng số tiền vượt quỹ trong 9 tháng của 39 tỉnh là 5.997,5 tỷ. Như vậy, việc giao quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay là không còn phù hợp và phải lấy quỹ kết dư từ trước để bù đắp bội chi. Quỹ khám chữa bệnh được giao thấp so với thực tế sử dụng gây khó khăn, áp lực rất lớn đối với các cơ sở khám chữa bệnh đặc biệt là tuyến huyện vì kinh phí hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh từ khi thực hiện Thông tư 37 chủ yếu là nguồn thu từ bảo hiểm y tế, khi bội chi phải chờ cơ quan chức năng thẩm định xem xét nguyên nhân với số lượng hầu hết các cơ sở y tế đều bị bội chi. Việc thẩm định của cơ quan bảo hiểm xã hội rất vất vả, khối lượng công việc rất lớn, nhiều khi không kịp thời, các cơ sở khám, chữa bệnh rất khó khăn về kinh phí để hoạt động. Như vậy, để chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế thực hiện thông suốt, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh./.